Første internasjonale retningslinjer innen kardio-onkologi

Av Sigrun Halvorsen, Spesialist i hjertesykdommer, professor og avdelingsleder Hjertemedisinsk avdeling v/ Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Kreftbehandling kan ha direkte toksiske effekter på hjertet og/eller karsystemet. Risikoen for dette er større hos de som allerede har kjent hjerte-karsykdom eller kardiovaskulære risikofaktorer. Det er derfor viktig å vurdere kardiovaskulær helse før, under og etter kreftbehandling, og igangsette tiltak for å redusere risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Kreftsykdommen eller behandlingen kan også komplisere behandlingen av allerede kjent hjertesykdom. Samarbeidet mellom dedikerte kardiologer og onkologer/hematologer blir derfor meget viktig for å gi kreftpasientene best mulig medisinsk behandling/oppfølging. 

Den europeiske hjerteforeningen (European Society of Cardiology; ESC) har sammen med andre relevante fagorganisasjoner utarbeidet retningslinjer for kardio-onkologi.¹ Disse ble publisert i 2022 og inneholder råd og anbefalinger om risikovurdering før oppstart av kreftbehandling, monitorering av behandlingen underveis og hva vi gjør dersom det utvikler seg tegn til kardiotoksiske komplikasjoner (figur 1). Til slutt omtales hvordan man skal følge opp pasientene etter avsluttet kreftbehandling med tanke på utvikling av kardiovaskulære senkomplikasjoner. Dokumentet er på hele 132 sider, og er et svært nyttig oppslagsverk. Her omtales noen viktige punkter.

_{Figur 1. Retningslinjene gir anbefalinger for vurdering av kardiovaskulær risiko før, under og etter kreftbehandling.}

 

Risikovurdering av pasienten før oppstart av kreftbehandling 

Før oppstart av kreftbehandling, anbefales å gjøre en vurdering av pasientens kardiovaskulær risiko: har pasienten lav, moderat eller høy/veldig høy risiko for å utvikle kardiovaskulære komplikasjoner? ¹ 

_{Figur 2. Kardiovaskulær risikovurdering er viktig før oppstart av behandling}

Pasientens risiko bestemmes av en rekke faktorer. Alle faktorer vist i tabell 1 vil hver for seg gjøre at pasienten havner i høy eller veldig høy risikogruppe. Det er også andre faktorer som vil kunne innebære høy risiko, slik som hypertensjon, diabetes, nyresvikt, overvekt, røyking, tidligere venøs tromboembolisme, atrieflimmer m.fl, men risiko er noe avhengig av hva slags medikament som skal gis og hvor mange av disse risikofaktorene som er tilstede samtidig. Dokumentet inneholder detaljerte risikotabeller til hjelp for å avgjøre dette. Dersom risiko er høy eller veldig høy, trenger pasienten nærmere kardiologisk vurdering og optimalisering av behandlingen for sin hjertesykdom eller sine kardiovaskulære risikofaktorer, før oppstart av potensielt kardiotoksisk behandling (figur 2).   

Antracykliner, human epidermal vekstfaktor-reseptor (HER)-2 rettet behandling og sjekkpunkthemmere er kanskje de medikamenter som er mest kjent at kan gi kardiovaskulære komplikasjoner. Men også en rekke andre medikamenter som brukes i moderne kreftbehandling kan gi slike komplikasjoner (f. eks tyrosinkinasehemmere, VEGF-hemmere), samt stråling mot hjerteområdet. Komplikasjonene kan være hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser, myokarditt, hypertensjon, koronarsykdom m fl., og symptomene kan være tungpust, brystsmerter, hjertebank, slitenhet etc. Ved tidlig oppdagelse av tegn til kardiotoksisitet kan pasientene også være asymptomatiske.

Tabell 1. Faktorer som gir høy eller veldig høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner ved kreftbehandling

 

Hvordan skal vi følge opp og monitorere pasientene under pågående kreftbehandling?

Pasienter som har høy eller veldig høy risiko for å utvikle kardiovaskulære komplikasjoner, trenger tett kardiologisk oppfølging under kreftbehandlingen. De nye retningslinjene anbefaler klinisk og billed-diagnostisk undersøkelse av pasientene både før kreftbehandling og med jevne mellomrom underveis under kreftbehandlingen. Hyppigheten av disse kontroller er avhengig av typen kreftbehandling og pasientens risiko, og er beskrevet i detalj i dokumentet. Ekkokardiografi er den anbefalte billed-diagnostiske modaliteten. Hjerteundersøkelse med MUGA (Multi Gated Acquisition Scan) anbefales ikke lenger, da denne gir pasienten ugunstig stråleeksponering, og den er heller ikke så god til å oppdage endringer i hjertets pumpefunksjon som moderne ekkokardiografi med strainmålinger (global longitudinell strain). Biomarkører som troponiner og natriuretiske peptider kan være nyttige tilleggsfaktorer for å monitorere og diagnostisere en oppstått hjerteskade.
 

Hvordan skal man håndtere kardiovaskulære bivirkninger av kreftbehandlingen?

Retningslinjene fra ESC inneholder gode og oversiktlige skjema for hvordan man skal håndtere kardiovaskulære bivirkninger som oppstår under kreftbehandlingen. Det finnes et eget skjema for hver gruppe av kardiotoksiske medikamenter, så det blir for detaljert til å gjengi her. De gir også anbefalinger for behandling av pasienter som utvikler asymptomatisk hjertesvikt under kreftbehandlingen, altså tegn til hjertesvikt påvist ved ekkokardiografi uten at pasientene har fått symptomer. Pause i behandlingen og/eller oppstart av angiotensin reseptor blokker og/eller betablokker kan være aktuelt. Ved mistanke om sjekkpunkthemmerutløst myokarditt anbefales å starte høydose behandling (500-1000 mg) med methylprednisolon i.v allerede ved mistanke, mens utredningen foregår.
 

Hvor lenge skal pasientene følges opp med tanke på utvikling av kardiovaskulære bivirkninger? 

Pasienter som har fått potensiell kardiotoksisk behandling, anbefales regelmessig oppfølging også etter avsluttet kreftbehandling. Det anbefales ny vurdering av kardiovaskulær risiko 12 mnd etter avsluttet kreftbehandling, og deretter videre kontroller avhengig av risiko og hva slags type behandling de har mottatt. For pasienter som fortsatt vurderes å ha høy risiko, foreslås oppfølging med ekkokardiografi med jevne mellomrom på ubestemt tid (tabell 2).

Tabell 2. Oppfølging etter avsluttet kreftbehandling
 

Spesielle tilstander

Retningslinjene inneholder også råd om hvordan man behandler spesielle hjerte-kar relaterte tilstander hos pasienter med kreft, f eks atrieflimmer, venøs tromboembolisme etc.

Pasienter med kreft og samtidig atrieflimmer anbefales langtids antikoagulasjonsbehandling på samme måte som andre pasienter med atrieflimmer, og det foreslås bruk av NOAK framfor lavmolekylært heparin dersom pasienten ikke har veldig høy blødningsrisiko, viktige medikamentinteraksjoner eller alvorlig nyresvikt.¹ Ved venøs tromboembolisme hos kreftpasienter har studier vist at NOAK (apiksaban, rivaroksaban eller edoksaban) ser ut til å være like effektiv behandling som lavmolekylært heparin.² Men det manes til forsiktighet dersom pasienten har veldig høy blødningsrisiko (særlig ved gastrointestinal kreft) eller det er viktige medikamentinteraksjoner. 
 

Oppsummering

Mange medikamenter som brukes i moderne kreftbehandling er forbundet med risiko for utvikling av kardiotoksiske komplikasjoner, og de med kjent hjertesykdom eller kardiovaskulære risikofaktorer har økt risiko for dette. Det er derfor viktig å risikovurdere alle kreftpasienter før oppstart av potensielt kardiotoksisk behandling. De med høy risiko for utvikling av kardiovaskulære komplikasjoner anbefales tett oppfølging under kreftbehandlingen, slik at tiltak kan iverksettes på et tidlig tidspunkt og risiko for alvorlige komplikasjoner dermed reduseres. På den måten øker vi sjansen for at pasientene skal kunne gjennomføre best mulig kreftbehandling, men samtidig unngå kardiotoksiske komplikasjoner. Etter avsluttet kreftbehandling anbefales ny risikovurdering, og deretter regelmessig videre oppfølging av de med vedvarende høy risiko. Godt samarbeid mellom kardiologer, onkologer og fastlegene blir derfor meget viktig for å gi dagens kreftpasienter best mulig medisinsk behandling/oppfølging.